실비보험 정신과 보상 범위

실손보험에서 보상하지 않는 질병 구체적으로 알아보기

"얼짱의 보험학교" 운영자 일취얼짱 박병규 입니다.^^

새로운 대통령 2일차 국무총리내정,비서실장,민정,인사수석 임명 등

차례로 국정운영 방향이 잡혀 가는 것 보니 왠지 안심이 되네요.~

https://youtu.be/IKc1j9onnjc (실손보험 보상하지 않는 질병 유투브 영상으로 보기)

다들 아시다 시피 실손보험은 이거 이거는 보장하지 않고

나머지는 다 보장한다라고 하는 좀 어려운 용어로

"포괄주의" 입니다.

그와 대치되는 용어로 "열거주의"는

"이거 이거는 보장한다"라고 해서 보상해주는 것을 쭈우욱 나열한 것입니다.

즉 열거 된 거 이외의 질병은 보상하지 않습니다.

따라서 포괄주의를 취하는 실손보험은

몇가지 보장하지 않는 질병명(질병코드)을 확인할 수 있으면 좋습니다.~

물론, 가입자가 일일이 다 기억할 필요는 없고,

대게는 보험 가입 담당 설계사에게 물어보시면 됩니다.^^

 

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** 16년도 실손보험 기준 보상하지 않는 질병(질환) **

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)는 보상 안함

다만, F04~09, F20~29, F30~39, F40~48, F90~98과 관련한 치료에서 발생한

국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

=> 16년도 이전 실손보험은 일단 정신과 질환 코드("F")를 받으면

일절 보상하지 않았습니다만,

16년도 실손보험 부터는 우울증,공황장애 등 질환에 대해서

건강보험상 급여부분에  해당되는 것은 보상을 합니다.

물론 비급여항목은 여전히 보상하지 않습니다.

참고로, 치매(F00~03)는 급여,비급여 모두 보상하며

16년도 이전 상품도 보상합니다.

단 09년 8월 이전 표준화실손보험은 상품별/가입시기별 보상 여부가 다릅니다.~

2. 여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~98)

이를 부인과 질환(자궁근종,유방결절 등)을 보상하지 않는 것으로 오인하는 분도 있으시나

일반적인 부인과 질환은 실손보험에서 전부 보상합니다.~

3. 임신,출산,산후기 (O00~99)는 보상 안함

=> 질병코드 "O" 는 임신 출산이라고 생각하시면 됩니다. 배가 불렀으니 "O" 라고 기억하면 쉬울 듯 ^^;

4. 선천성 뇌질환(Q00~04) :

최근 유명해진 지카바이러스 소두증이 여기에 해당이 됩니다.

질병코드 "Q"는 선천성 질환이고,

간혹 선천성 질환은 전부 보상하지 않는다라고 말씀하시는 설계사분도 많지만,

Q05~99는 보상 합니다.~

5. 비만(E66)은 보상 안함

최근 비만은 질병으로 정의하는 움직임이 있으므로 앞으로는 혹시 보상이 될 수도 ^^

6. 요실금(N39.3,N39.4, R32)

09년 8월이후 표준화 실손은 요로감염도 보상하는 것으로 소급적용되었습니다.

09년 8월 이전 상품은 요로감염은 보상하지 않습니다.

특히 어린자녀들 고열이 났을 때 요로감염 진단이 왕왕 내려지는데

이 부분 미리 담당 설계사와 상의하셔야 할 것입니다.~ 

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분

(I84, K60~62, K64)

=> 기본적으로 치질 및 항문질환은 보상하지만 진료비 영수증상 좌측 급여부분에 대해서만 보상합니다.

09년 8월 이전 실손보험은 항문질환은 아예 보상에서 제외됨에 유의.

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치과 및 한방치료는 건강보험상 급여부분에 한해 보상.

=> 09년 8월 이전 실손보험은 치과,한방치료 자체는 아예 보상에서 제외됨에 유의.

그 밖에 건강검진, 영양제,등은 보상하지 않습니다.

그리고 기본적으로 모반은 보상 안함,

단, 피보험자가 태아일때 가입한 경우에 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상

인간면역결핍 바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비. 단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는

치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 객관적으로 확인되는 경우엔 보상.

소위 말하는 에이즈는 보상하지 않습니다. ㅠㅠ

* 외모개선 목적의 다리정맥류 수술은 보상 안함

(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봄)

=> 이 부분은 17년도 실손부터 개선되어 괄호안의 단서조항이 삭제되어

외모개선 목적이 아닌 치료목적의 하지정맥류 레이저 수술은 보상합니다.~

 

단순 코골음 보상 안함(수면무호흡증 G47.3은 보상함)

* 응급환자가 아닌 경우에 상급종합병원 응급실 이용시 발생하는 응급관리료는 보상 안함

*해외 의료기관에서 발생한 의료비

물론 해외에서 질병,사고 발생후 국내에 들어와서 치료 받는 경우에는 보상합니다.

 

출처: http://schwal.tistory.com/112 [얼짱 박병규의 보험학교]