실손보험 보장 법위

건보적용 진료 늘어난다는데.. 실손보험 어디까지 보장되나

김충남 기자 입력 2017.08.24. 10:40

지난 9일 문재인 대통령이 직접 그동안 건강보험 혜택을 받지 못했던 의료 행위 등 3800여 개 비급여 항목에 대해 오는 2022년까지 단계적으로 건강보험을 적용하는 방안을 발표했다.

다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱 질환 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장하며, 한방병원 진료도 자기공명영상(MRI)과 컴퓨터단층촬영(CT) 등 양방의사의 의료행위에 의해 발생한 급여와 비급여 항목은 모두 보장한다.

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일반건강검진은 실손 보장 ‘X’… 검진중 내시경 용종수술은 ‘O’

간병비·처방없는 약품 제외

인공장기 등 수술재료는 보장

외모개선 성형수술 안되지만

치료목적 유방재건술은 가능

치과·한방 급여만 적용 원칙

임신·출산·비만은 대상안돼

지난 9일 문재인 대통령이 직접 그동안 건강보험 혜택을 받지 못했던 의료 행위 등 3800여 개 비급여 항목에 대해 오는 2022년까지 단계적으로 건강보험을 적용하는 방안을 발표했다. 이에 따라 비급여 의료비 보장의 ‘대명사’로 불리는 민간 실손의료보험에 미칠 여파에 대한 관심이 커지고 있다. 건강보험 비급여 항목의 급여 전환이 구체적으로 나오지 않은 상황에서 쉽게 예단할 수는 없지만 비급여 진료비가 줄면서 실손보험 보험료 인하 효과가 나타날 것으로 예상된다. 현재 우리나라 실손보험 가입자는 3400만 명에 이른다. 한 가구당 4.6개의 실손보험·정액보험에 가입해 있다.

이에 현 시점에서 실손보험에 가입할 경우 보장받을 수 있는 항목에 대한 소비자들의 관심도 커지고 있다. 예컨대, 현재 치과나 한방치료 등은 원칙적으로 건강보험 급여 의료비만 실손보험에 의해 보장을 받는다. 따라서 앞으로 이 분야의 비급여 항목이 급여로 전환되면 실손보험 가입자들은 가만히 앉아서 보장 범위가 넓어지게 된다. 실손보험 보장 금액은 급여 부분의 본인 부담분과 비급여 부분을 합한 것에서 자기부담금을 뺀 금액이다. 치과 진료 등에서 그동안 못받았던 비급여 부분이 급여로 옮겨가면서 실손보험 혜택을 받게 되는 것이다.

24일 금융감독원이 제시한 실손보험 보장 및 비보장 항목을 잘 알아놓으면 향후 구체적인 건강보험 보장성 확대 방안이 나왔을 때 실손보험 보장 여부를 알 수 있을 것으로 보인다.

먼저 병원 입원과 통원 시 치료와 무관하게 발생하는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나 의사의 처방이 없는 의약품(흉터 치료 연고, 잇몸약 등 의사 진단서 없이 구입하는 의약품) 및 의약외품(보습제, 자외선 차단제 등) 구입비는 실손보험에서 보장을 받지 못한다. 또 의사의 소견이 있어도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료비용 및 의료보조기 구입비도 실손보험에서 보장되지 않는다. 다만, 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 보장을 받을 수 있다.

둘째, 질병 치료와 무관하게 시행하는 일반 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니다. 하지만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 예를 들면, 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용이 나오거나 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용은 보장받을 수 있다.

셋째, 쌍꺼풀 수술 등 외모 개선 목적의 성형수술 의료비는 실손보험 보장을 받지 못한다. 건강보험 보장성 확대 방안에서도 미용이나 성형 수술은 건강보험이 적용되지 않는다. 하지만 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손보험에서 보장을 해준다.

넷째, 치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 급여 의료비만 실손보험이 적용된다. 실손보험 가입자가 질병을 숨기고 가입하는 역선택 문제나 ‘의료 쇼핑’ 등 도덕적 해이를 막기 위해서다. 다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱 질환 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장하며, 한방병원 진료도 자기공명영상(MRI)과 컴퓨터단층촬영(CT) 등 양방의사의 의료행위에 의해 발생한 급여와 비급여 항목은 모두 보장한다.

마지막으로 임신·출산·비만·요실금 관련 의료비는 실손보험에서 보장하지 않는다. 보험 상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하기 때문에 우연성이 결여된 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등의 진료 행위는 보장을 하지 않는다. 비뇨기계 질환은 대부분 보장되지만, 악용 가능성이 높은 요실금은 제외돼 있다.