2021 7월 실손보험 변경

40대 남성 A씨는 올해 680번 병원을 찾았다.

농구를 하다가 손목을 삐었다거나 골반에 염좌가 생겼다는 이유였다.

병원비가 만만치 않았지만 걱정 없었다.

 

실손보험금 때문이다. A씨는 보험금을 2930만원 받았다.

일부 실손보험 가입자가 경증 증상에도 비용이 많이 드는 치료를 고집해 다른 실손 가입자에게

부담을 전가하고 있다는 지적에 따라 정부와 보험업계가 새 실손보험을 내년 7월 내놓기로 했다.

 

병원비를 많이 쓴 가입자에게는 보험료를 많이 받는 대신 실손 보험에 가입하고도

병원에 가지 않은 이들의 보험료는 할인해주는 게 핵심이다.

4세대 실손의료보험(실손보험)이 2021년 7월 출시될 예정이다.

 

실손보험은 국민 3800만명 이상이 가입해 '제2의 건강보험'이라고도 불린다.

보험 가입자가 쓴 의료비 가운데 건강보험으로 보장되지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험이다.

그러나 과다 의료서비스 제공과 이용을 유발할 수 있다는 구조적 한계점을 가지고 있었다.

 

이로 인해 국민 대다수의 보험료 부담이 가중되고 보험사 손해율이 급격히 상승하는 등 문제점이 드러났다.

이에 금융위는 상승의 주요 원인으로 지목되고 있는 비급여 전체를 특약으로 분리했다.

그러면서 보험료는 낮추고 비급여 이용량에 따라 다음해 보험료를 할인·할증토록 했다.

 

할인과 할증 구간은 총 5등급으로 나눴다.

1년간 보험금을 받은 적이 없다면 1등급에 해당돼 다음해에 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다.

예컨대 40대 남성이 4세대 실손보험에 가입하면 주계약과 특약에 모두 가입해도 월 1만929원을 내게 된다.

 

만약 1년 동안 의료 이용기록이 없다면 다음해에 5%가 할인된 약 1만383원의 보험료를 납부하게 된다.

지급된 보험금이 100만원 미만인 경우에는 2등급이 유지되며

보험료 1만929원이 그대로 다음해에 반영된다.

나이롱 환자는 할증 폭탄

 

반대로 3~5등급은 할증이 붙는다.

금융위는 할증 구간에 들어가는 대상자를 신실손 전체 가입자의 1.8%로 추산하고 있다.

3등급은 100%의 할증이 붙어 2만1858만원을 납부해야 한다.

 

4등급은 200%의 할증이 붙어 다음해에 3만2787만원의 보험료가 부과된다.

300만원 이상의 보험금을 받은 5단계의 경우는 다음해에 300%의 할증이 붙는다.

약 4배에 달하는 4만3716원의 보험료를 납부해야 한다.

 

이처럼 보험금 할인과 할증은 누적되는 것이 아니라 매년 1만929원을 기준으로 계산한다.

기준 보험료는 낮아졌지만, 자기부담금과 통원 공제금액은 올랐다.

현재 입원이나 수술 시 급여 10~20%, 비급여 20%의 자기부담금을

 

급여는 20%, 비급여는 30%로 높였다.

또 통원치료 시에도 현재는 1~2만원을 공제하지만 급여는

1만원, 비급여는 3만원으로 올렸다.

 

사실상 소비자가 부담해야 하는 의료 비용이 과거 보험에 비해 높아진 셈이다.

이러한 차등화 제도는 충분한 통계 확보를 위해 상품 출시 후

3년이 경과한 2024년 7월부터 도입될 것으로 전망된다.

 

이번 개편안으로 보험료가 대폭 낮아진 것은 사실이다.

가장 최근에 나왔던 이른바 착한실손에 비해서는 약 10%가 낮아졌고,

지난 2009년 이후에 출시된 표준화 실손에 비해 50%,

 

표준화 이전 실손에 비해서는 70%까지 인하됐다.

그러나 보험료가 낮아졌다고 무턱대고 4세대 실손보험으로 갈아탔다가 오히려 낭패를 볼 수 있다.

의료 이용량과 보장내용을 꼼꼼히 확인해야 한다.

 

권대영 금융위 금융산업국장은 "새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은

기존 상품에 비해 보험료가 저렴하여 가격 측면에서 장점이 있다"며

"다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로

 

본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다"고 설명했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr